Incidenten en calamiteiten

Medewerkers melden (bijna) incidenten

Onze medewerkers melden (bijna) incidenten in een digitaal systeem. De meldingen worden door commissies van de betrokken afdelingen geanalyseerd. Waar nodig worden verbeteracties in gang gezet. Op deze manier blijven we continu verbeteren en maken we met elkaar de zorg steeds veiliger. Maar het kan voorkomen dat er iets dusdanig ernstigs gebeurd is, dat een medewerker melding maakt van een (mogelijke) calamiteit.

Een calamiteit is 'een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid’. 

(Mogelijke) calamiteit of complicatie?

Een (mogelijke) calamiteitenmelding komt binnen bij de calamiteitencommissie. Dit is een ziekenhuisbrede commissie waarin verschillende disciplines van het ziekenhuis vertegenwoordigd zijn. Op deze manier is er brede kennis aanwezig in de commissie. Na ontvangst van de melding organiseert de commissie een spoedbijeenkomst met de betrokkenen. Tijdens deze bijeenkomst wordt vastgesteld of er sprake is van een (mogelijke) calamiteit. Soms is er ernstige schade ontstaan zonder dat er iets is misgegaan in de zorg. Dit wordt een complicatie genoemd. Als tijdens de spoedbijeenkomst besloten wordt dat er sprake is van een (mogelijke) calamiteit, melden wij dit bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Wij stellen een uitgebreid onderzoek in, een zogenoemd SIRE-onderzoek (Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie).

SIRE-onderzoek

Tijdens een SIRE-onderzoek wordt door een onafhankelijke onderzoekscommissie een reconstructie gemaakt van wat er is gebeurd. In deze commissie zitten een medisch specialist, verpleegkundige en kwaliteitsadviseur. Aan de hand van een aantal onderzoeksvragen maakt de commissie een analyse om vast te stellen wat de basisoorzaak(en) is/zijn. Als dit bekend is, worden verbetermaatregelen ingezet om herhaling te voorkomen.

Betrokkenheid patiënt / familie

Patiënten, familie en/of nabestaanden worden altijd benaderd en gevraagd mee te doen aan het onderzoek. Hun ervaringen worden meegenomen in het onderzoek.

Afronding

Als het SIRE-onderzoek afgerond is, wordt een samenvatting van het onderzoek en een verbeterplan naar de inspectie gestuurd. De inspectie toetst of wij het onderzoek goed hebben uitgevoerd en goede verbetermaatregelen hebben opgesteld. De uitkomsten van het SIRE-onderzoek worden door de betrokken specialist en voorzitter van het onderzoeksteam ook besproken met de patiënt of de familie.

In de onderstaande tabel en in dit document is een overzicht te zien van het aantal (mogelijke) calamiteitmeldingen en SIRE-onderzoeken dat in 2023 heeft plaatsgevonden.

Bij 13 meldingen is door de calamiteitencommissie geconcludeerd dat het incident niet voldoet aan de definitie van een (mogelijke) calamiteit. Deze meldingen zijn intern verder onderzocht om na te gaan of en hoe er verbeterd kan worden.